急性髓系白血病（AML）是一種多發于老年人的疾病，隨著年齡的增長，其發病率越來越高。近年來，隨著治療方案的優化，年輕AML患者的5年總生存（OS）逐漸提高，但60歲以上的患者無顯著改善。本文有幸邀請到高博醫學（血液病）上海研究中心上海閘新醫院王椿教授就“異基因造血干細胞移植治療老年AML”進行精彩分享，帶來該疾病新的診治經驗。

目前，AML已成為一種老年疾病，在美國其中位診斷年齡為66歲，老年AML患者不良核型的比例高，患者大多合并癥及并發癥多、狀態差、對治療耐受性差，不能耐受清髓性的預處理方案，因此老年AML患者的治療仍不樂觀。長期生存數據提高甚緩，且研究顯示，接受強化療方案的AML患者隨著年齡增加早期死亡率也增加。

關于實現AML延長生存期乃至根治治療目標的幾點思考

當前，60歲以下成人AML患者的完全緩解（CR）率達到70%~80%，根治率約為40%。而60歲以上成人AML患者的療效仍無明顯改善，盡管CR率可達到40%~65%，復發率仍在85%以上，根治率僅約為10%。

雖然，造血干細胞移植能延長生存期，但只有少數患者有機會接受造血干細胞移植治療。2009年JAMA雜志發表的一項薈萃分析，收集了24個臨床試驗的6007例AML患者數據。結果表明，異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）使細胞遺傳學高危（HR 0.69）及中危（HR 0.76）AML患者在無病生存率（LFS）方面顯著獲益。但根據中國造血干細胞移植登記數據顯示，2020年行allo-HSCT的病例共上報10042例，年齡可分析例數為10036例，其中60歲以上人群僅占1%，可見采用allo-HSCT方法治療的人群中，老年人群所占比例非常低。

在移植前預處理方案選擇方面，Blood雜志發表的一項前瞻性研究顯示，有合適供者，能行allo-HSCT患者的生存明顯優于無合適供者的患者。老年患者中，予以減低劑量預處理方案生存優于非減低劑量預處理。隨著年齡增長，AML患者預后不佳，但年齡不是預后的決定性因素。2011年JAMA雜志上一項研究考察了非清髓預處理方案在老年AML患者中應用的長期生存情況，結果顯示，患者預后與年齡沒有關系。另外一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗納入的患者年齡大于55歲，采用減低劑量預處理，親緣全相合allo-HSCT。結果顯示，患者移植2年后累計復發率僅36%，2年PFS率為51%，OS率為67%。患者預后與腫瘤惡性程度相關，年齡60歲以上與60以下人群沒有顯著差異。

單倍體移植方面，一項在老年AML中開展研究顯示，中位隨訪19個月，患者2年OS率42%，RI 24%；移植時達到CR1/CR2患者的2年OS，PFS，RI明顯優于其他患者（61% vs18%，63% vs 19%，14% vs 33%）。6個月內Ⅱ-Ⅳ級aGVHD發生率為35%，Ⅲ-Ⅳ級5%；2年cGVHD發生率9%，按年齡分層的PFS沒有顯著差異。進一步分析發現，供者年齡＜40歲伴預后好/中等核型與患者總體預后良好相關；供者年齡＞40歲或預后差的核型與患者總體預后較差相關。

曾領銜的一項老年難治復發髓系腫瘤患者allo-HSCT 62例研究初步結果：

患者發病時年齡在60-64歲的占54.8%；55-59歲占37.1%；65-70歲占8.1%。

配型情況：單倍體移植為30例，親緣全相合移植19例，非血緣全相合13例。

移植時疾病狀態：治療后緩解22例；治療后未緩解37例；MDS-MLD未治療3例。

結果顯示：6例植入前死亡，均為HCT-CI 3分患者，其余均完全植入。中位隨訪10（0.5-61）個月，患者2年OS率68.4%±6.2%，DFS率66.8%±6.3%。單倍體移植中位隨訪9（0.5-46）個月，1年OS率為71.1%±8.7%，DFS率為67.2%±9.1%。全相合移植中位隨訪17（0.5-61）個月，患者1年OS率為69.1%±8.9%，DFS率為66.3%±8%，2年OS率為54.3%±10.3%，DFS率47.3%±11.4%。另外，在復發率方面，與單倍體移植相比，全相合移植的1年復發率和2年移植相關死亡率（TRM）顯著更高。

研究中的AML患者中位隨訪時間10（0.5-46）個月，2年OS率為47.7±11.7%；MDS患者中位隨訪時間9（0.5-38）個月，2年OS率61.6±10.7%。移植時原始細胞＜20%組：2年OS為68±6.9%；移植時原始細胞≥20%組：1年OS為36.5±15.3%，p=0.031，兩組有顯著差異。按HCT CI分組，HCT CI 0-1分組：2年OS率72.5±6.3%；HCT CI ≥2分組：1年OS率為12.5±11.7%。

綜上，異基因干細胞移植在老年AML患者中仍是治療的好選擇。移植相關毒性與體能狀態有關，如HCT-CI。急性GVHD的發生率并未比年輕患者高，HLA半相合移植在老年患者仍有可行性。老年AML患者發病率高，是未來AML治療的重要組成部分。現階段針對疾病還需要有更好的抗腫瘤效應的治療方案，包括預處理方案改良、移植后免疫抑制劑的調整。同時，通過預處理方案的改良，降低移植相關毒性及早期死亡率，提高患者長期生存是臨床重點探索的方向。

對于老年AML的治療猶如攀越險峰，臨床醫生要有勇于挑戰的精神。高博醫學（上海）研究中心上海閘新醫院自2020年以來，共對180例不同病種的患者開展了移植治療，并取得了較好的療效，其中60歲以上患者39例。相信隨著診療經驗的不斷積累，未來將為更多患者帶來長期生存的希望。